障害年金の受給を検討されているご本人の情報を記入してください。

ご本人のお名前 (必須)

ご本人のふりがな (必須)

ご本人の生年月日 (必須)

ご本人の年齢 (必須)

今回お申し込みをされるのはご本人ですか？　それとも代理人の方ですか？
ご本人代理人（ご家族）代理人（支援者・ソーシャルワーカー等）

お申し込みをされるのが代理人の場合は、代理人のお名前を記入してください。

代理人のお名前

代理人のふりがな

連絡先と連絡方法について伺います。
ご本人によるお申し込みの場合はご本人の情報を、代理人によるお申し込みの場合は代理人の情報をご記入ください。

メールアドレス (必須)

ご住所 (必須)

電話番号 (必須)

ご都合のよい連絡方法をお選びください。
電話メールどちらでもOK

お会いしての面談となった場合、ご希望の曜日・時間帯がありましたらお書きください。

当事務所のことを、どちらでお知りになりましたか？
新聞・雑誌ホームページテレビ・ラジオチラシ・パンフレットFacebook勉強会・セミナー友人・知人の紹介その他

雑誌名・番組名・参加した勉強会・ご紹介いただいた知人の方など、差し支えなければ具体的な名前を教えてください。

※以下はご相談に必要な情報となります。ご本人の傷病に関する状況を、お分かりになる範囲でできるだけ詳しくお書きください（不明の場合は空欄でも構いません）。

傷病名

その傷病の、現在の症状について教えてください。

その傷病で病院を初めて受診した、初診日を教えてください。

初診の病院名を教えてください。

現在の病院名を教えてください。

初診日の前に加入していた年金制度を教えてください。
国民年金厚生年金共済年金不明

初診日の前までの、年金保険料納付状況はいかがでしたか？
ほぼ納めていた時々未納があったほとんど納めていなかった不明

障害者手帳をお持ちの場合は、持っている手帳の級数・度数を選んでください。

■身体障害者手帳：---1級2級3級4級5級6級7級
■療育手帳：---1度2度3度4度
■精神障害者保健福祉手帳：---1級2級3級

現在、お勤めはされていますか？
勤めている勤めていない

その他、気になっていることやご相談したいことがあればご自由にお書きください。